Ikterus, Kejang, Perdarahan Tali Pusat

Ikterus, Kejang, Perdarahan Tali Pusat

A.            Ikterus

Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :

• Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.
• Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam.
• Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan.
• Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis).
• Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

1. Bilirubin

Bilirubin adalah zat yang terbentuk sebagai akibat dari proses pemecahan Hemoglobin (zat merah darah) pada system RES dalam tubuh. Selanjutnya mengalami proses konjugasi di liver, dan akhirnya diekskresi (dikeluarkan) oleh liver ke empedu, kemudian ke usus.

Menurut Klous dan Fanafrat (1998) bilirubin dibedakan menjadi 2, yaitu :

1. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak.
2. Bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak.
3. Ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3, dan tidak disebabkan oleh kelainan apapun, kadar bilirubin darah tidak lebih dari kadar yang membahayakan, dan tidak mempunyai potensi menimbulkan kecacatan pada bayi. Sedangkan pada ikterus yang patologis, kadar bilirubin darahnya melebihi batas, dan disebut sebagai hiperbilirubinemia.

2. Penyebab Ikterus Patologis

1. Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.

• Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
• Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yangterdapat pada bayi hipoksia atau asidosis.
• Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase).
• Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid).
• Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLR.
• Kelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.

4.  Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.

5.  Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

3. Tanda dan Gejala

1. Gejala akut               : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.
2.  Gejala kronik            : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).

Sedangakan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

 Komplikasi :

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dn akhirnya opistotonus.

4. Penatalaksanaan Ikterus Patologis Pada Bayi Baru Lahir

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1.       Menghilangkan anemia.

2.       Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi.

3.       Meningkatkan badan serum albumin.

4.       Menurunkan serum bilirubin

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi :

1. Fototerapi,
2. Transfuse pangganti,
3. Infuse albumin dan therapi obat.

Keterangan

1)    Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

2)    Transfuse Pengganti atau Imediat

Transfuse pengganti didindikasikan adanya faktor-faktor :

1.    Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2.    Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir.

3.        Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jampertama.

4.    Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama.

5.    Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama.

6.    Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl.

7.    Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus.

Transfusi pengganti digunkan untuk :

a)      Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan)terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal.

b)      Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan).

c)       Menghilangkan serum bilirubin.

d)      Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin.

Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

3)    Therapi Obat.

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika.

B. Kejang

Kejang pada bayi baru lahir sering tidak dikenali karena bentuknya berbeda dengan kejang pada anak atau orang dewasa. Hal ini disebabkan karena ketidakmatanagn organisasi korteks pada bayi baru lahir. Kejang umum tokni-klonik pada jarang pada bayi baru lahir. Manifiestasi kejang pada bayi baru lahir dapat berupa tremor, hiperaktif , kejang-kejang, tiba-tiba menangis melengking, tonus otot hilang disertai atau tidak dengan hilangnya kesadaran, gerakan yang tidak menentu (involuntary movements), nistagmus atau mata mengedip-ngedip paroksimal, gerakan seperti mengunyah dan menelan (fenomena oral dan bukal), bahkan apneu. Oleh karena manifiestasi klinik yang berbeda-beda dan bervariasi, seringkali kejang pada bayi baru lahir tidak dikenali oleh oleh yang belum berpengalaman. Dalam prinsip, setiap gerakan yang tidak biasa pada bayi baru lahir apabila berlangsung berulang-ulang dan periodik, harus dipikirkan kemungkinan merupakan manifiestasi kejang.

1. Etiologi kejang

  Komplikasi perinatal

-          Hipoksi-iskhemik enselofalopati. Biasanya kejang timbul pada 24 jam pertama kelahiran.

-          Trauma susunan saraf pusat. Dapat terjadi pada persalinan presentasi bokong, ekstraksi cunam atau ekstraksi vakum berat.

-          Peredaran intracranial.

   Kelainan metabolisme

-          Hipoglikemia.

-          Hipokalsemia.

-          Hipomagnesemia.

-          Hiponatremia.

-          Hipernatremia.

-          Hiperbilirubinemia.

-          Ketergantungan piridoksin.

-          Kelainan metabolisme asam amino.

  

 Infeksi.

Dapat disebabkan oleh bakteri dan virus termasuk TORCH.

·         Ketergantungan obat.

·         Polisitemia.

·         Penyebab yang tidak diketahui (3-25%)

2. Penilaian Kejang

Penilaian untuk membuat diagnosis antara lain dilakukan dengan urutan sebagai berikut.

ü  Anamnesis yang teliti tentang keluarga, riwayat kehamilan, riwayat persalinan dan kelahiran.

Riwayat kehamilan

·         Bayi kecil untuk masa kehamilan.

·         Bayi kurang bulan.

·         Ibu tidak disuntik toksoid tetanus.

·         Ibu menderita diabetes mellitus.

 Riwayat persalinan

·         Persalinan pervaginam dengan tindakan.            

·         Persalinan presipatus.

·         Gawat janin.

  Riwayat kelahiran

·  Trauma lahir.

· Lahir asfiksia.

·         Pemotongan tali pusat dengan alat.

ü  Pemeriksaan kelainan fisik bayi baru lahir.

§       Kesadaran (normal, apatis, somnolen, spoor, koma).

§     Suhu tubuh (normal, hipertemia atau hiportemia).

§     Tanda-tanda infeksi lainnya.

ü  Penilaian kejang

-  Bentuk kejang.

Gerakan bola mata yang abnormal, nystagmus, kedipan mata paroksimal, gerakan mengunyah, gerakan oto-otot muka, timbulnya apneu yang episode.lemahan umum yang periodic, tremor, jitterness, gerakan klonik sebagian ekstremitas, tubuh baku.

-  Lama kejang.

-  Apakah pernah terjadi sebelumnya.

ü  Pemeriksaan laboratorium.

-  Punksi lumbal.

-  Punksi subdural.

-  Gula darah.

-  Kadar kalsium (Ca⁺⁺).

-  Kadar magnesium.

-  Kultur darah.

-  TORCH.

Kelainan fisik dan diagnosis banding kejang pada bayi baru lahir

KELAINAN FISIK	DIAGNOSIS BANDING
Kejang dengan kondisi : ·         Bir u, gagal nafas ·                               Trauma lahir pada kepala bayi. ·          Mikrosefali. ·          Perut buncit. ·         Hepatosplenomegali. ·           Mulut mecucu.	→ Anoksia Susunan saraf pusat. → Perdarahan otak. → Cacat bawaan. → Sepsis. → Sepsis. → Tetanus.

3.Penanganan Kejang Pada Bayi Baru Lahir

Berikut adalah penanganan kejang pada bayi baru lahir :

• Bayi diletakkan dalam tempat yang hangat. Pastikan bahwa bayi tidak kedinginan. Suhu bayi dipertahankan 36,5˚C – 37˚C.
• Jalan nafas bayi dibersihkan dengan tindakan penghisapan lender diseputar mulut, hidung sampai nesofaring.
• Bila bayi apneu, dilakukan pertolongan agar bayi bernafas lagi dengan alat bantu balon dsan sungkup, diberi O₂ (oksigen) dengan kecepatan 2 liter/menit.
• Dilakukan pemasangan infus intra vena di pembuluh darah perifer; di tangan kaki atau kepala. Bila bayi diduga dilahirkan oleh ibu berpenyakit diabetes mellitus, dilakukan pemasangan infuse intra vena umbilikalis.
• Bila infuse sudah terpasang, diberi obat anti kejang Diazepam.
• Nilai kondisi bayi selama 15 menit. Perhatikan kelainan fisik yang ada.
• Bila kejang sudah teratasi, diberi cairan infuse Dekstrose 10% dengan kecepatan 60 ml/kgbb/hari.
• Dilakukan anamnesis mengenai keadaan bayi untuk mencari factor penyebab kejang (perhatikan riwayat kehamilan, persalinan, dan kelahiran) :
• Apakah kemungkinan bayi dilahirkan pleh ibu berpenyakit diabetes mellitus;
• Apakah kemungkinan bayi premature;
• Apakah kemungkinan bayi mengalami asfiksia;
• Apakah kemungkinan ibuy bayipengidap atau mrengunakan bahan anrkotika;
• Bila kejang sudah teratasi, diambil bahan untuk pemeriksaan laboratorium untuk mencari factor penyebab kejang, misalnya :
• Darah tepi,
• Elektrolit darah,
• Gula darah,
• Kimia darah (kalsium, magnesium),
• Kultur darah,
• Pemeriksaan TORCH, dan lain-lain.
• Bila ada kecurigaan kearah sepsis, dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal.
• Obat diberikan sesuai dengan hasil penilaian ulang.
• Apabila kejang masih berulang, Dizepam dapat diberikan lagi sampai 2 kali.

3. Perdarahan Tali Pusat

Perdarahan yang terjadi pada tali pusat bisa timbul sebagai akibat dari trauma pengikatan tali pusat yang kurang baik atau kegagalan proses pembentukkan trombus normal. Selain itu perdarahan pada tali pusat juga bisa sebagi petunjuk adanya penyakit pada bayi.

1.  Etiologi Pendarahan Tali Pusat :

1.     Robekan umbilikus normal, biasanya terjadi karena :

a.    Partus precipitaturus.

b.    Adanya trauma atau lilitan tali pusat.

c.    Umbilikus pendek, sehingga menyebabkan terjadinya tarikan yang berlebihan pada saatpersalinan.

d.    Kelalaian penolong persalinan yang dapat menyebabkan tersayatnya dinding umbilikus atauplacenta sewaktu sectio secarea.

2.    Robekan umbilikus abnormal, biasanya terjadi karena :

a.    Adanya hematoma pada umbilikus yang kemudian hematom tersebut pecah, namunperdarahan yang terjadi masuk kembali ke dalam placenta. Hal ini sangat berbahaya bagibayi dan dapat menimbulkan kematian pada bayi.

b.    Varises juga dapat menyebabkan perdarahan apabila varises tersebut pecah.

c.    Aneurisma pembuluh darah pada umbilikus dimana terjadi pelebaran pembuluh darahsetempat saja karena salah dalam proses perkembangan atau terjadi kemunduran dindingpembuluh darah. Pada aneurisme pembuluh darah menyebabkan pembuluhdarah rapuhdan mudah pecah.

3.    Robekan pembuluh darah abnormal.

Pada kasus dengan robekan pembuluh darah umbilikus tanpa adanya trauma, hendaknyadipikirkan kemungkinan adanya kelainan anatomik pembuluh darah seperti :

a.    Pembuluh darah aberan yang mudah pecah karena dindingnya tipis dan tidak adaperlindungan jely Wharton.

b.    Insersi velamentosa tali pusat, dimana pecahnya pembuluh darah terjadi pada tempatpercabangan tali pusat sampai ke membran tempat masuknya dalam placenta tidak ada proteksi. Umbilikus dengan kelainan insersi ini sering terdapat pada kehamilan ganda.

c.    Placenta multilobularis, perdarahan terjadi pembuluh darah yang menghubungkan masing-masing lobus dengan jaringan placenta karena bagian tersebut sangat rapuh dan mudahpecah.

4.    Perdarahan akibat placenta previa dan abrotio placenta

Perdarahan akibat placenta previa dan abrutio placenta dapat membahayakan bayi. Pada kasus placenta previa cenderung menyebabkan anemia, sedangkan pada kasus abrutio placenta lebih sering mengakibatkan kematian intra uterin karena dapat terjadi anoreksia. Pengamatan pada placenta dengan teliti untuk menentukan adanya perdarahan pada bayi baru lahir, pada bayi baru lahir dengan kelainan placenta atau dengan sectio secarea apabiladiperlukan dapat dilakukan pemeriksaan hemoglobin secara berkala.

2. Penatalaksaan Pendarahan Tali Pusat Pada Bayi Baru Lahir

1.    Penanganan disesuaikan dengan penyebab dari perdarahan tali pusat yang terjadi.

2.    Untuk penanganan awal, harus dilakukan tindakan pencegahan infeksi paa tali pusat.

3.    Segera lakukan inform consent dan inform choise pada keluarga pasien untuk dilakukanrujukan.

3. Perawatan tali pusat

Pastikan tali pusat dan area sekelilingnya selalu bersih dan kering.

1.    Selalu cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun sebelum membersihkan tali pusat.

2.    Selama belum tali pusatnya puput, sebaiknya bayi tidak dimandikan dengan cara dicelupkan ke dalam air. Cukup dilap saja dengan air hangat. Alasannya, untuk menjaga tali pusat tetap kering. Bagian yang harus selalu dibersihkan adalah pangkal tali pusat, bukan atasnya. Untuk membersihkan pangkal ini, Anda harus sedikit mengangkat (bukan menarik) tali pusat. Tali pusat harus dibersihkan sedikitnya dua kali dalam sehari.

3.    Tali pusat juga tidak boleh ditutup rapat dengan apapun, karena akan membuatnya menjadi lembab. Selain memperlambat puputnya tali pusat, juga menimbulkan resiko infeksi. Kalaupun terpaksa ditutup tutup atau ikat dengan longgar pada bagian atas tali pusat dengan kain kasa steril. Pastikan bagian pangkal tali pusat dapat terkena udara dengan leluasa.